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Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

 2014  luglio 09 Mercoledì calendario
La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti 

Vincenzo Atella, Linkiesta 9/7/2014, 9 luglio 2014

DALL’UNITA’ A OGGI: LA SALUTE DEGLI ITALIANI IN 150 ANNI

È un classico del genere umano capire l’importanza di quello che si ha solo quando quel qualcosa si è perso. E, in genere, si tende a perdere qualcosa perché non gli si dà più la giusta importanza, avendo dimenticato le condizioni iniziali da cui si partiva. Nel caso del Sistema Sanitario Nazionale (Ssn) da diverso tempo si percepiscono segnali che dovrebbero metterci in allarme, cercando di correre ai ripari prima che sia troppo tardi.
Quanto importante sia stato per l’Italia dotarsi di un sistema di sanità pubblica universalistico non è forse chiaro a tutti, soprattutto a chi ha dimenticato quali erano le effettive condizioni di salute dell’Italia al momento dell’unificazione e fino alla seconda guerra mondiale. Per ricordarcelo, in occasione dei festeggiamenti del 150 anniversario dall’unificazione, insieme a Silvia Francisci dell’ISS e a Giovanni Vecchi dell’Università di Roma Tor Vergata, abbiamo pubblicato un saggio che ripercorre l’evoluzione dello stato di salute degli italiani dal 1861 fino ai nostri giorni.
Oggi la salute degli italiani ha raggiunto livelli molto elevati; il nostro paese ne ha fatta di strada rispetto a quando, nel 1873, il medico bolognese Carlo Maggiorani, nel riferire al Senato del Regno le condizioni di salute della popolazione, descriveva «cere pallide, tempre di carne morbidamente impastate, macchine gracili e frolle costituzioni», risultato della «caterva di mali» che ammorbavano la popolazione del Regno. Ecco come si è svolto tale processo di crescita e miglioramento, che ha portato l’Italia, benché con tempi più lunghi, a raggiungere lo stesso risultato di altri paesi.

La speranza di vita alla nascita
Partiamo dalla speranza di vita alla nascita, che è aumentata linearmente, ad eccezione degli anni dei due conflitti. Nel corso del secolo e mezzo osservato, gli italiani hanno guadagnato mediamente quattro mesi di vita l’anno. Al momento dell’unificazione le condizioni di vita medie erano fortemente arretrate. Il dato per il 1861 evidenzia progressi modestissimi rispetto al passato, anche remoto: se, per esempio, consideriamo il caso dell’antica Roma, le stime della speranza di vita indicano valori che oscillano intorno ai 25 anni, ed esprimono bene l’idea di quanto le condizioni di vita a metà Ottocento fossero più simili a quelle prevalenti due millenni addietro che non a quelle rilevate oggi, a distanza di «appena» centocinquant’anni.
Se il confronto avviene con i paesi coevi, emerge come in Italia nel 1861 si vivesse in media 10 anni di meno rispetto alla vicina Francia e 16-17 anni di meno rispetto alla Svezia (Figura 2).

La transizione epidemiologica e la mortalità per causa
La ricostruzione dell’evoluzione del quadro nosologico è un tassello analitico fondamentale per individuare i nessi causali alla base del successo della longevità degli italiani e per capire chi e quando, all’interno della popolazione italiana, abbia beneficiato dei progressi sanitari.
Il quadro delle malattie si è modificato in maniera sostanziale nei centoventi anni considerati (fig.3). Nel 1881 si moriva soprattutto a causa delle malattie infettive, responsabili di circa il 30 per cento delle morti. Seguivano, in ordine di importanza, le malattie dell’apparato respiratorio (bronchiti, polmoniti e influenza), le malattie gastroenteriche, responsabili di un altro 25 per cento del totale dei decessi.
Nel periodo 1881-2011 le linee evolutive delle cause di morte sono molto chiare, come si nota dalla Figura 3. Grazie al miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie e alla diffusione di conoscenze in campo medico, dei vaccini e dei farmaci (antibiotici in particolare) - fattori spesso non direttamente correlati con la crescita economica del paese- si assiste infatti alla scomparsa, pressoché totale, della mortalità causata dalle malattie infettive.
Si riducono poi le morti causate dalle gastroenteriti (legate alle condizioni ambientali, socioeconomiche e climatiche), quelle dovute a polmonite, bronchite e influenza. A fronte del declino di queste patologie, emerge però l’aumento graduale delle malattie legate al processo di invecchiamento della popolazione, come le cardiovascolari e le neoplasie.

La mortalità infantile
Anche qui il processo di miglioramento non è stato lineare e uniforme. I bambini sono stati i primi a beneficiare del miglioramento della salute con la sconfitta delle malattie infettive e gastrointestinali. Ciò spiega gli straordinari guadagni nella speranza di vita alla nascita visti in figura 1: a parità di altre condizioni, una vita salvata entro i primi 12 mesi permette infatti di aggiungere molti anni alla sopravvivenza media della popolazione.
Nel 1863 il tasso di mortalità infantile in Italia era pari a 232 (ossia, di mille bambini nati vivi, 232 morivano entro il primo anno di vita), un valore inferiore a quello registrato nello stesso periodo in Germania, ma superiore di quasi il 50 per cento a quello riscontrato in Francia, e del 100 per cento a quello di Inghilterra e Galles. L’arretratezza economica dell’Italia all’indomani dell’Unità aveva dunque un chiaro riflesso nell’elevato tasso di mortalità infantile registrato alla metà dell’Ottocento. Nei decenni successivi all’unificazione la mortalità infantile in Italia si riduce e prima del finire del secolo l’Italia raggiunge i livelli della Francia.

I differenziali territoriali nella salute
Oltre questi aspetti è opportuno tenere in considerazione che non tutte le regioni hanno partecipato al miglioramento allo stesso modo. La figura 5 mostra il quadro d’insieme: dall’Unità d’Italia, gli abitanti delle regioni centro-settentrionali registrano – nel loro insieme – una speranza di vita sistematicamente maggiore di quelle meridionali. L’immagine romantica del Meridione come terra relativamente meno ricca delle contrade settentrionali, ma più accogliente e salubre richiede, alla luce dei dati presentati, un ripensamento.
Per fare un esempio, nel 1862 la speranza di vita media alla nascita nel era di 29 anni tuttavia, la dispersione intorno al valore medio nazionale risultava nello stesso anno pari a 12 anni e 6 mesi: gli abitanti di Basilicata e Campania registravano i valori minimi della speranza di vita (rispettivamente 23,6 e 24,2 anni), mentre quelli di Liguria e Puglia i valori massimi (rispettivamente 35,4 e 36,1 anni).
Il gradiente territoriale Nord-Sud colto dalla figura 5 riassume la complessità delle dinamiche osservate nelle singole regioni (rappresentate in forma anonima dal groviglio di linee grigie), anche se in alcuni casi non permette di individuare quei comportamenti che si discostano dall’andamento medio della macro-area di riferimento. Vi sono, infatti, regioni meridionali in cui si vive più a lungo che in altre settentrionali (è il caso di Sicilia e Puglia che nel 1862 sono in vantaggio rispetto a numerose regioni settentrionali, fra cui il Piemonte), così come vi sono regioni settentrionali che vanno talvolta in controtendenza rispetto al miglioramento generalizzato (la Lombardia, che ha avuto una speranza di vita al di sotto della media nazionale fino ad anni molto recenti).
Sebbene la convergenza della speranza di vita fra le diverse regioni del paese abbia richiesto un tempo considerevole per compiersi, alla fine convergenza c’è stata: lenta e discontinua, ma c’è stata. I dati più recenti mostrano che la massima longevità è raggiunta nelle Marche (82,7 anni), mentre quella minima è in Campania (80,3 anni): 2,4 anni di differenza rappresentano ancora una distanza significativa per gli standard di oggi, ma incomparabilmente inferiore ai livelli storici registrati nel passato.

La salute dal Novecento ad oggi
Nel corso del Novecento i progressi maggiori sono stati raggiunti grazie ai miglioramenti della tecnologia medica e della scienza farmacologica, ma anche grazie alla capacità del sistema sanitario di diffondere la salute dal centro verso la periferia. Il secondo dopoguerra demarca l’inizio di una fase in cui si osserva un’accelerazione. Non si tratta di un cinquantennio omogeneo, tuttavia, e la nascita nel 1978 del Servizio sanitario nazionale, rappresenta uno spartiacque decisivo, tanto sul piano della riforma dell’assetto istituzionale quanto su quello dei risultati conseguiti dagli indicatori sanitari. É solo da questa data che il dettato costituzionale dell’universalità del diritto alla salute diviene operativo.
All’inizio del nuovo millennio, il termine che forse meglio descrive il nuovo ambiente è «complessità». La sanità pubblica moderna, da cui dipende la tutela della salute dei cittadini, è un sistema complesso. Non solo dal punto di vista delle competenze mediche e farmacologiche e della tecnologia, ma anche dal punto di vista organizzativo. Per mantenere i progressi del passato – straordinari e per certi versi inattesi – e per garantire la sopravvivenza del nostro sistema universalistico, il paese dovrà necessariamente guardare avanti cercando di comprendere a fondo il carattere inedito della complessità della sanità pubblica moderna fornendo soluzioni “inclusive” e non “scorciatoie selettive”, i cui benefici di breve periodo potrebbero essere controbilanciati dai costi di lungo periodo.