Cinquantamila.it La storia raccontata da Giorgio Dell'Arti

La corruzione, nel campo della sanità pubblica, è un grave problema, sia nei paesi ricchi sia in quelli in via di sviluppo, e interessa tanto il settore pubblico quanto quello privato. Nel 2003, negli Stati Uniti, un’organizzazione di gestione degli ospedali, HealthSouth, ha frodato per 2,7 miliardi di dollari. Più recentemente, alcune aziende farmaceutiche sono state condannate nel 2012 con sanzioni per $259 milioni. Questo dato, miliardi di $ da una parte e milioni di $ dall’altra, inquadra come la corruption si annidi, e forse generi maggiori inefficienze e problemi in quei settori che solitamente non sono sotto i riflettori. Si conferma quanto emerge dagli studi più recenti, ovvero che sistemi sanitari finanziati prevalentemente con la tassazione consentono un maggiore controllo sulle prescrizioni inappropriate, mentre non riescono a controllare il lato della domanda, cioè l’inappropriatezza sul lato dei consumi.
Ma entriamo nello specifico. Qual è la situazione nei Paesi EU, dove il settore sanitario rappresenta tra il 3% e l’11% del Pil? La Commissione Europea stima che il costo annuo della corruzione nel settore della sanità sia pari a circa 56 miliardi di euro (80 milioni al giorno). Con questa somma si potrebbero finanziare programmi di prevenzione e vaccinazione per circa tre miliardi di bambini.
In che modo la corruzione indebolisce sistemi sanitari? I pagamenti "informali" richiesti ai pazienti, il furto dei farmaci e le forniture ospedaliere (macchinari, lavanderia, mensa, rifiuti, farmaci, spese telefoniche, apparecchiature eccetera) degli operatori sanitari riducono l’efficacia determinano una riduzione della domanda e fornitura di servizi di qualità. L’assenteismo e le assunzioni non trasparenti, condizionano la capacità di avere persone competenti nelle posizioni appropriate, quindi l’uso efficiente delle risorse umane. Deboli sistemi finanziari creano opportunità per appropriazioni indebite o conflitto di interessi in materia di appalti, come si è visto nello scandalo che coinvolge il dipartimento di cardiologia in un Policlinico di Modena.
Ancora. Le cause di corruzione variano a seconda della struttura del settore sanitario, del ruolo del governo nella prestazione di servizi e del finanziamento dei servizi sanitari in un particolare paese, specialmente il ruolo dei sistemi di assicurazione. Ma, più in generale, sono tre i fattori presenti nei casi di corruzione: l’opportunità di commettere abusi, pressioni o incentivi dovuti al contesto e le esigenze di razionalizzazione. Una mancanza di integrità può portare a razionalizzazioni alquanto "creative".
Le strategie per rilevare la corruzione spesso si basano su audit esterni, ma meno del 5% delle frodi è scoperto attraverso questa procedura. Uno studio condotto dall’Association of Certified Fraud Examiners (Acfe) mostra che il 40% delle frodi negli Stati Uniti è scoperto attraverso le mance, cosa che suggerisce l’importanza delle leggi sulla denuncia e protezioni. Il management review è il secondo e più comune metodo per identificare le frodi (15%), seguito dalla revisione interna (14%).
La corruzione si può prevenire promuovendo la responsabilità e la trasparenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce una guida per la valutazione sistematica della vulnerabilità nel settore farmaceutico pubblico, incluse le regole per aumentare la trasparenza nella registrazione dei farmaci, nella promozione degli stessi, nonché in materia di ispezione e appalti (Good Governance in Medicines initiative, http://www.who.int/medicines/ggm/en/index.html). Gli strumenti di trasparenza sul prezzo sono efficaci anche per far luce sulla corruzione negli appalti. Tra il 2002 e il 2006, un team di ricerca ha identificato 80 appalti di farmaci per il trattamento dell’Aids con alcuni prezzi oltre la media, dimostrando come le agenzie per gli acquisti pubblici avessero pagato prezzi molto più elevati rispetto alla media internazionale, sospettando eventuali comportamenti collusivi.
Al fine di promuovere la responsabilità serve mettere pressione ai fornitori del settore sanitario. La pressione esterna è spesso un forte stimolo. Ad esempio, il vice presidente del Dana Farber Cancer Institute di Boston ha ammesso che gli investimenti dell’organizzazione nel miglioramento della qualità sono stati anche, e soprattutto, la conseguenza di errori medici fatti 15 anni prima, e che erano stati puntualmente segnalati da molti articoli pubblicati nei mezzi di informazione. Tutto questo ha rappresentato un forte stimolo/incentivo a cambiare.
L’International Budget Partnership ha lavorato con le NGOs (Organizzazioni non governative) in Messico, Sud Africa e altri paesi per addestrare i cittadini su come richiedere documenti pubblici e fare un audit sociale circa l’accrescimento della spesa sanitaria. In alcuni paesi, i funzionari di governo lavorano con queste squadre e utilizzano i loro rapporti per fissare gli obiettivi di miglioramento. La Moldavia ha adottato una mirata strategia anticorruzione per diminuire il potere discrezionale dei fornitori di assistenza sanitaria, dei manager delle strutture sanitarie nonché dei responsabili degli acquisti. Hanno stabilito norme e standard per le prestazioni aumentando la responsabilità attraverso la supervisione. Sono state anche emanate linee guida per il trattamento standard al fine di consentire la revisione esterna di qualità.
Promuovere l’integrità richiede una miglioramento della governance e più attivismo civico. Esempi dell’approccio bottom-up includono anche la "zero rupee note", introdotta in India quale strumento che i cittadini possono utilizzare per comunicare ai funzionari che non accettano più la corruzione. Il sito web "I paid a bribe" (http://ipaidabribe.com) è ora replicato in altri 22 paesi. Queste tipologie di interventi tendono a modificare la percezione che considera la corruzione quale inevitabile, mostrando, invece, che le azioni individuali possono fare la differenza.
Quando ho iniziato a lavorare nella sanità pubblica, 30 anni fa, non ci si accorgeva che la corruzione è un problema di salute pubblica: un costo che raramente viene quantificato nella nostra analisi costo-efficacia, un rischio che spesso non è menzionato nelle relazioni di valutazione dei progetti.
School of Public Health, Boston University, Boston

TARYN VIAN